FORMULIR PENDAFTARAN

IDENTITAS CALON MAHASISWA
NamaLengkap : ..............................
Tempat Lahir : ..............................
Tanggal Lahir : ..............................
Iijzah Terakhir : ..............................
Lulusa tahun : ..............................
Nilai UN/NEM : ..............................

IDENTITAS KELUARGA
Nama Ayah : ..............................
Pekerjaan Ayah : ..............................
Tempat Pekerjaan : ..............................
Alamat rumah/Tilp.: ..............................
Penghasil perbulan: lebih dari Rp 1.000.000 / lebih dari Rp. 2.000.000/
lebih dari Rp.3.000.000 / lebih dari Rp. 4.000.000/
lebih dari Rp.5.000.000 / lebih dari Rp. 6.000.000
Nama Ibu : ..............................
Pekerjaan Ibu : ..............................
Tempat Pekerjaan : ..............................
Alamat rumah/Tilp.: ..............................
Penghasil perbulan: lebih dari Rp 1.000.000 / lebih dari Rp. 2.000.000/
lebih dari Rp.3.000.000 / lebih dari Rp. 4.000.000/
lebih dari Rp.5.000.000 / lebih dari Rp. 6.000.000

FAKULTAS/JURUSAN YANG DIMINATI : ............................................
Motivasi /alasan karena .....................................................
FAKULTAS/JURUSAN YANG DIPILIH : ............................................
Motivasi /alasan karena .....................................................

Cirebon, ..................... 2011
Calon Mahasioswa Baru,


...........................
Nama Jelas & Tanda Tangan